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Archive for the ‘Quemaduras’ Category

Tratamiento Ambulatorio de Quemaduras

Posted by Firestation en 25/02/2017

ambulatorio quemaduras

Posted in Monografias / Articulos / Investigaciones, Quemaduras | 1 Comment »

SAMUR – Proteccion Civil – Manual de procedimientos 2016

Posted by Firestation en 26/11/2016

samur procedimientos

Posted in Manuales, Primeros Auxilios, Psicologia en la emergencia, Quemaduras, RCP, Rescate | Comentarios desactivados en SAMUR – Proteccion Civil – Manual de procedimientos 2016

Escala de Quemaduras. Grados de lesiones por quemadura.

Posted by Firestation en 25/09/2012

Informacion Adicional:Tratamiento Ambulatorio de Quemaduras

Quemaduras de primer grado

Las quemaduras de primer grado se limitan a la capa superficial de la piel. La quemadura solar es de primer grado.

Signos:

  • Enrojecimiento
  • Dolor al tacto
  • La piel se hinchará un poco

Tratamiento:

  • Aplicar compresas frías y húmedas o sumergir la parte afectada en agua fría limpia. Continuar hasta que pase el dolor.
  • Cubrir la quemadura con una venda estéril no adhesiva o con una toalla limpia.
  • No aplicar pomadas ni mantequilla, pues pueden causar infección.
  • Pueden aplicarse medicamentos sin prescripción médica para ayudar a aliviar el dolor y reducir la inflamación.
  • Por lo general, las quemaduras de primer grado se curan sin ningún otro tratamiento. Sin embargo, si se trata de una quemadura de primer grado que cubre un área grande del cuerpo o si la víctima es un niño o una persona mayor, buscar atención médica de emergencia.

Quemaduras de segundo grado

Las quemaduras de segundo grado afectan las dos primeras capas de la piel.

Signos:

  • Fuerte enrojecimiento de la piel.
  • Dolor
  • Ampollas
  • Apariencia lustrosa por el líquido que supura
  • Posible pérdida de parte de la piel.

Tratamiento:

  • Sumergir la parte afectada en agua fría y limpiar o aplicar compresas frías. Continuar la operación durante 10 a 15 minutos.
  • Secar con una toalla limpia y recubrir con gasa estéril.
  • No romper las ampollas.
  • No aplicar pomadas ni mantequilla, pues pueden causar infección.
  • Elevar piernas o brazos quemados.
  • Tomar medidas para evitar un shock: acostar a la víctima, elevarle los pies aproximadamente 12 pulgadas y cubrirla con un abrigo o una frazada. No colocar a la víctima en posición de shock si se sospecha la existencia de una lesión en la cabeza, espalda o piernas o si la víctima se siente incómoda en dicha posición.
  • Se requiere de atención médica adicional. No intente tratar quemaduras graves a menos de que usted sea un profesional de la salud capacitado.

Quemaduras de tercer grado

Una quemadura de tercer grado penetra por todo el espesor de la piel y destruye el tejido.

Signos:

  • Pérdida de capas de piel
  • A menudo la lesión es indolora. (Puede que el dolor sea producido por áreas de quemaduras de primer grado y segundo grado que a menudo rodean las quemaduras de tercer grado).
  • La piel se ve seca y con apariencia de cuero.
  • La piel puede aparecer chamuscada o con manchas blancas, cafés o negras.

Tratamiento:

  • Cubrir la quemadura ligeramente con una gasa estéril o una toalla limpia. (No usar ningún material que pueda dejar pelusa en la quemadura).
  • No aplicar pomadas ni mantequilla, pues pueden causar infección.
  • Tomar medidas para evitar un shock: recostar la víctima y elevarle los pies unas 12 pulgadas (30 cms.).
  • Hacer que la persona se siente si tiene la cara quemada. Observar a la víctima con cuidado para detectar problemas de respiración.
  • Elevar el área quemada más arriba de la cabeza de la víctima si es posible. Mantener a la víctima caliente y cómoda y estar pendiente de cualquier signo de shock.
  • No colocar una almohada debajo de la cabeza de la víctima si ésta está recostada y tiene una vía respiratoria quemada. Esto puede cerrar la vía respiratoria.
  • Se requiere de atención médica inmediata. No intente tratar quemaduras graves a menos de que usted sea un profesional de la salud capacitado.

Quemaduras de cuarto grado

Este grado no esta reconocido por la comunidad medica, aun asi cabe la posibilidad de una quemadura mas profunda que la de tercer grado, por ello lo incluimos aqui.

Hay daños de músculos y huesos. Suelen presentarse en quemaduras por frío extremo y congelación. Puede desembocar en necrosis y perdida de extremidades.

QUEMADURAS

lesiones quemadura

Por Steven E. Wolf, MD, University of Texas – Southwestern Medical Center

Las quemaduras son lesiones de la piel y otros tejidos provocadas por el contacto térmico, radiactivo, químico o eléctrico. Las quemaduras se clasifican según su profundidad (primer grado, espesor parcial y espesor total) y según el porcentaje de la superficie corporal total afectada. Las complicaciones consisten en shock hipovolémico, rabdomiólisis, infección, cicatrices y contracturas o retracciones articulares. Los pacientes con quemaduras grandes (> 20% superficie corporal) requieren reposición hídrica. Los tratamientos para las heridas por quemaduras consisten en aplicar antibacterianos vía tópica, limpieza periódica, elevación de las zonas quemadas y, en ocasiones, injertos cutáneos. Las quemaduras de las articulaciones requieren ejercicios en todo el rango del movimiento y férulas.

Las quemaduras provocan entre 3.000 y 4.000 muertes cada año en los Estados Unidos y aproximadamente 2 millones de consultas médicas.

Etiología

Las quemaduras térmicas pueden ser consecuencia de la aplicación de cualquier fuente externa de calor (llamas, líquidos, objetos sólidos o gases calientes). Los incendios también pueden dar lugar a una inhalación tóxica.

Por lo general, las quemaduras por radiación son consecuencia de una exposición prolongada a la radiación ultravioleta solar (quemaduras solares), pero pueden ser a causa de una exposición prolongada o intensa a otras fuentes de radiación ultravioleta (p. ej., camas de bronceados) o a fuentes de rayos X u otras radiaciones no solares.

Las quemaduras químicas se producen por ácidos fuertes, álcalis fuertes (como lejía o cemento), fenoles, cresoles, gas mostaza o fósforo. La necrosis de la piel y del tejido profundo que se producen como consecuencia del contacto con estas sustancias puede seguir progresando durante varias horas.

Las quemaduras eléctricas son el resultado de la generación de calor y la electroporación de las membranas celulares asociada con la masiva corriente de electrones. Las quemaduras eléctricas pueden causar daño tisular profundo a tejidos conjuntivos conductores de la electricidad, como músculos y nervios, aunque la lesión cutánea aparentemente sea mínima.

Los eventos relacionados con la quemadura (p. ej., saltar desde un edificio en llamas, ser herido por restos, la colisión de un vehículo) provocan otras lesiones. En niños pequeños y pacientes ancianos con quemaduras, debe tenerse en cuenta un posible abuso.

Por lo general, las quemaduras son causadas por calor (quemaduras térmicas), como el fuego, el vapor, el alquitrán o los líquidos calientes. Las quemaduras causadas por sustancias químicas son similares a las quemaduras térmicas, mientras que las quemaduras causadas por radiación, por la luz solar y por la electricidad suelen ser significativamente diferentes. Las circunstancias que suelen acompañar a las quemaduras, como saltar de un edificio en llamas, ser golpeado por un derrumbe o sufrir un accidente de coche, pueden causar otras lesiones.

Las quemaduras térmicas y químicas se producen generalmente mediante el contacto de una fuente de calor o de sustancias químicas con parte de la superficie corporal, con mayor frecuencia la piel. De ese modo, la piel soporta la mayor parte de la lesión. Sin embargo, una quemadura superficial grave puede penetrar hasta estructuras profundas del organismo, como el tejido adiposo, el músculo o el hueso.

Cuando los tejidos se queman, se produce una filtración de líquido desde los vasos sanguíneos, lo que a su vez causa inflamación. Además, la piel lesionada y otras superficies corporales se infectan con facilidad porque ya no pueden seguir actuando como barrera contra los microorganismos invasores.

Quemadura cutánea por sustancias químicas

Las quemaduras químicas están provocadas por sustancias cáusticas que entran en contacto con la piel. A veces, estas sustancias están presentes en los productos de limpieza, como los que contienen sosa (productos para limpiar o desatascar tuberías y productos para eliminar pinturas), fenoles (desodorantes, productos de higiene y desinfectantes), hipoclorito de sodio (desinfectantes y blanqueadores) y ácido sulfúrico (productos para limpiar inodoros). Muchas sustancias químicas usadas en la industria y en los conflictos armados pueden producir quemaduras. De igual modo, el cemento húmedo, si se deja sobre la piel, puede causar una quemadura grave.

Los pasos para detener una quemadura química son:

  • Quitar la ropa contaminada

  • Cepillar y secar el polvo o las partículas

  • Enjuagar la zona con abundante agua.

Dado que las sustancias químicas pueden seguir inflingiendo lesiones mucho después del primer contacto con la piel, el enjuagado debe prolongarse durante 30 minutos por lo menos. En algunos casos muy poco frecuentes, como los relacionados con determinados agentes químicos industriales (por ejemplo, el sodio metálico), no debe emplearse agua porque esta puede empeorar la quemadura. Además, para algunos agentes químicos existen tratamientos específicos que pueden reducir la lesión cutánea. El tratamiento adicional para una quemadura química es el mismo que para una quemadura térmica.

Si se requiere más información sobre el tratamiento de una quemadura causada por una sustancia química específica, se puede contactar con los servicios médicos de información toxicológica locales.

Fisiopatología

 Las quemaduras provocan la desnaturalización de las proteínas y, por ende, la necrosis coagulativa. Alrededor del tejido coagulado se agregan las plaquetas, se contraen los vasos y el tejido mal perfundido (que se conocen como zona de estasis) pueden necrosarse. El tejido que rodea la zona de estasis está hiperémico e inflamado.

El daño que se produce a la barrera epidérmica normal permite la invasión bacteriana y la pérdida de líquidos hacia el exterior; los tejidos dañados a menudo se vuelven edematosos, con lo que aumenta aún más la pérdida de volumen. La pérdida de calor puede ser significativa porque existe una alteración de la termorregulalción de la dermis dañada, en particular en las heridas expuestas.

Quemaduras profundas

 Las quemaduras de primer grado se limitan a la epidermis.

Las quemaduras de espesor parcial (también llamadas de segundo grado) afectan una parte de la dermis y se subdividen en superficiales y profundas.

Las quemaduras superficiales de espesor parcial comprometen la mitad superior de la dermis. Curan en 1 a 2 semanas y rara vez dejan cicatriz. La cicatrización se produce a partir de las células epidérmicas que recubren las conductos de las glándulas sudoríparas y los folículos pilosos; estas células crecen hacia la superficie, luego migran por ella para reunirse con las células procedentes de glándulas y folículos vecinos.

Las quemaduras profundas de espesor parcial compromenten la dermis profunda y tardan 2 semanas para cicatrizar. La cicatrización sólo se produce a partir de los folículos pilosos, y las cicatrices son comunes y pueden ser graves.

 Las quemaduras de espesor total (tercer grado) se extienden a través de toda la dermis y afectan la grasa suyacente. La curación se produce sólo desde la periferia; estas quemaduras, a menos que sean pequeñas, requieren injerto de piel.

Clasificación

Las quemaduras se clasifican según definiciones médicas estrictas ampliamente aceptadas. Los criterios de clasificación son la profundidad de la quemadura y la extensión de la lesión tisular.

Profundidad de la quemadura

 La profundidad de la lesión producida por una quemadura puede ser de primer, segundo o tercer grado:

  • Las quemaduras de primer grado son las más superficiales: afectan solo la capa exterior de la piel (epidermis).

  • Las quemaduras de segundo grado (también llamadas quemaduras de grosor parcial) se extienden a la capa intermedia de la piel (dermis). Las quemaduras de segundo grado se subdividen a veces entre superficiales (las que afectan la parte más superficial de la dermis) y profundas (que afectan la capa superficial y profunda de la dermis).

Las quemaduras de tercer grado (también llamadas de grosor completo) afectan las tres capas de piel (epidermis, dermis y tejido adiposo). Por lo general destruyen las glándulas sudoríparas, los folículos pilosos y también las terminaciones nerviosas.

quemadura

Complicaciones

Las quemaduras causan tanto complicaciones sistémicas como locales. Los principales factores que contribuyen a las complicaciones sistémicas son la rotura de la piel y la integridad y pérdida de líquidos. Las complicaciones locales incluyen escaras contracturas o retracciones y cicatrices.

Sistémicas

 Cuanto mayor sea el porcentaje de la superficie corporal afectada, mayor es el riesgo de desarrollar complicaciones sistémicas. Los factores de riesgo de complicaciones sistémicas graves y mortalidad incluyen los siguientes:

  • Quemaduras> 40% superficie corporal

  • Edad > 60 años o < 2 años

  • Presencia de traumatismo importante simultáneo o inhalación de humo

Las complicaciones sistémicas más comunes son la hipovolemia y la infección.

La hipovolemia causa hipoperfusión del tejido quemado y a veces shock, puede ser consecuencia de la pérdida de líquidos por las quemaduras profundas o de la afectación de grandes zonas de la superficie corporal; también se desarrolla edema en todo el cuerpo por la salida del líquido intravascular hacia el intersticio celular. La hipoperfusión del tejido quemado también puede deberse a un daño directo sufrido por los vasos sanguíneos o a la vasoconstricción secundaria a la hipovolemia.

 La infección, incluso en quemaduras pequeñas, es una causa frecuente de sepsis y de mortalidad, y también provoca complicaciones locales. La alteración de las defensas del huésped y el tejido desvitalizado potencian la invasión y el crecimiento bacteriano. Los patógenos más frecuentes son los estreptococos y estafilococos durante los primeros días y las bacterias gramnegativas después de 5-7 días, aunque la flora siempre es mixta.

Las alteraciones metabólicas pueden incluir hipoalbulinemia, que se debe en parte a la hemodilución (secundaria a la reposición de líquidos) y en parte a la pérdida de proteínas hacia el espacio extravascular a través de los capilares dañados. . Pueden aparecer deficiencias de electrolitos por dilución; éstas incluyen hipomagnesemia, hipofosfatemia e hipocalemia. Puede producirse una acidosis metabólica como consecuencia del shock. La rabdomiólisis que provoca mioglobinuria o una hemólisis que produce una hemoglobinuria pueden ocasionar una necrosis tubular aguda y llevar a la insuficiencia renal.

La hipotermia puede deberse a los grandes volúmenes de líquidos que se administran fríos por vía IV y de la extensa exposición de las superficies corporales al ambiente frío del servicio de urgencias, en particular en las quemaduras extensas.

El íleo es frecuente después de quemaduras extensas.

Locales

 La escara es un tejido duro y muerto causado por quemaduras profundas. Una escara circunferencial, que rodea completamente un miembro (o a veces al torso) es constrictora. Una escara constrictora limita la expansión del tejido en respuesta al edema; en su lugar, el tejido aumenta la presión y finalmente causa isquemia local. Esta isquemia amenaza la viabilidad de los miembros y los dedos, y una escara alrededor del tórax puede comprometer la respiración.

 La cicatrización anómala y las contracturas o retracciones se producen a partir de la curación espontánea de las quemaduras profundas; si la quemadura se localiza cerca de las articulaciones o en las manos, pies o el periné, puede producir un deterioro grave de la funcionalidad. En algunos pacientes quemados se forman queloides, especialmente en los de raza negra.

 Signos y síntomas

 Los signos y síntomas de las heridas dependen de la profundidad de la quemadura:

  • Quemaduras de primer grado: estas quemaduras son rojas, se blanquean y se marcan con una presión leve y son dolorosas y sensibles. No hay vesículas ni ampollas.

  • Quemaduras de espesor parcial superficial: estas quemaduras se blanquean con la presión y son dolorosas y sensibles. Las vesículas o ampollas apaercen dentro de las 24 horas. Las bases de las vesículas y ampollas son rosas y posteriormente aparece un exudado fibrinoso.

  • Quemaduras de espesor parcial profundas: estas quemaduras pueden ser blancas, rojas o moteadas en rojo y blanco. No se blanquean con la presión y son menos dolorosas y sensibles que las quemaduras más superficiales. Un pinchazo con una aguja se interpreta como una presión en lugar de un pinchazo. Pueden aparecer vesículas o ampollas; estas quemaduras suelen ser secas.

  • Quemaduras de espesor total: estas quemaduras pueden ser blancas y elásticas, negras y chamuscadas, marrones y con aspecto de cuero curtido o rojo brillantes por la hemoglobina que se ha fijado en la región subdérmica. Las quemaduras pálidas de espesor total pueden parecerse a la piel normal excepto porque no se blanquean con la presión. Las quemaduras de espesor total en general presentan anestesia o hipoestesia. El pelo puede arrancarse fácilmente de sus raíces y no se desarrollan vesículas ni ampollas. A veces, las características que diferencian las quemaduras de espesor total de las de espesor parcial tardan unos días en aparecer.

     

Las quemaduras más profundas pueden ser las menos dolorosas, ya que se destruyen los nervios que perciben el dolor.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica de la extensión y profundidad de la quemadura

  • Pruebas de laboratorio y radiografía de tórax en pacientes internados

La localización y la profundidad de las zonas quemadas se registran en un diagrama de quemados. Se asume que las quemaduras con aspectos compatibles con lesiones tanto profundas de espesor parcial como de espesor total son de espesor total hasta que sea posible diferenciarlas.

Se calcula el porcentaje de la superficie corporal, incluyendo sólo las quemaduras de espesor parcial y de espesor total. En el caso de adultos, el porcentaje de la superficie del cuerpo se estima siguiendo la regla de los nueves (véase ver figura (A) Regla de los nueves (para adultos) y (B) Diagrama de Lund-Browder (para niños) para estimar el alcance de las quemaduras.); para las quemaduras dispersas más pequeñas, las estimaciones se basan en el tamaño de la mano entera del paciente (no sólo la palma), que supone aproximadamente el 1% de la superficie corporal. Los niños tienen cabezas grandes y muslos pequeños, por lo que el porcentaje de las superficie corporal se estima mejor usando el diagrama de Lund-Browder.

(A) Regla de los nueves (para adultos) y (B) Diagrama de Lund-Browder (para niños) para estimar el alcance de las quemaduras.

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(Modificado de Artz CP, JA Moncrief: The Treatment of Burns, ed. 2. Philadelphia, WB Saunders Company, 1969; reproducido con autorización).

 

En los pacientes que requieren hospitalización, deben medirse la hemoglobina y el hematocrito, los electrolitos séricos, BUN, creatinina, albúmina, proteínas, fosfatos y calcio ionizado. También deben realizarse un electrocardiograma, un análisis de orina para determinación de mioglobina y una radiografía de tórax. La mioglobina se sospecha si la orina es muy oscura o si aparece un resultado positivo para sangre en la tira reactiva de orina en ausencia de hematíes en el estudio con el microscopio. Estas pruebas se repiten siempre que sea necesario. Los compartimientos musculares se evalúan en pacientes con mioglobinuria.

La infección se sospecha por el exudado de la herida, la alteración de la cicatrización o la presencia de signos sistémicos de infección (p. ej., por fiebre o leucocitosis). Si el diagnóstico no está claro, la infección se confirma con una biopsia, ya que los cultivos obtenidos en la superficie de la herida o en el exudado no son fiables.

Quemaduras superficiales leves

Si es posible, las quemaduras superficiales leves se deben sumergir inmediatamente en agua fría. La quemadura se limpia con cuidado para prevenir la infección. Si la suciedad está profundamente incrustada, el médico puede administrar analgésicos o insensibilizar la zona inyectando anestesia local para, posteriormente, frotar la quemadura con un cepillo.

A menudo, el único tratamiento que se necesita es la aplicación de una crema antibiótica, como la sulfadiazina argéntica. La crema impide la infección y forma una barrera para prevenir la entrada de más bacterias en la herida. A continuación, se aplica un vendaje estéril para proteger la zona quemada de la suciedad y de lesiones adicionales. Si fuera necesario, se administra una vacuna antitetánica.

Los cuidados en casa consisten en mantener la quemadura limpia para prevenir infecciones. Muchas personas necesitan, además, que se les administren analgésicos, a menudo opiáceos, al menos durante unos días. La quemadura puede cubrirse con un vendaje no adhesivo o gasa estéril. Para retirar la gasa sin que se adhiera, es conveniente empaparla antes en agua.

Quemaduras superficiales de poca extensión

 La mayoría de las personas con quemaduras de poca extensión intentan tratarlas en casa en lugar de acudir al médico. En realidad, para tratar quemaduras superficiales de poca extensión que estén limpias, puede que solo sea necesario aplicar medidas simples de primeros auxilios. Por lo general, una quemadura limpia es la que solo afecta la piel limpia y no contiene ninguna partícula de suciedad o comida. Un chorro de agua fría sobre la quemadura puede aliviar el dolor. Es posible evitar la infección cubriendo la quemadura con un pomada antibiótica de las que se venden sin receta médica y un vendaje estéril no adhesivo.

Generalmente se recomienda un examen y tratamiento médico cuando sea necesario administrar la vacuna antitetánica. De igual modo, el médico debe examinar una quemadura si presenta cualquiera de las características siguientes:

  • Su tamaño es mayor que el de la mano abierta de la persona

  • Contiene ampollas

  • Oscurece o rompe la piel

  • Afecta la cara, las manos, los pies, los genitales o pliegues cutáneos

  • No está completamente limpia

  • Produce dolor que no se alivia con paracetamol (acetaminofeno)

  • Produce dolor que no remite al cabo de un día de producirse la quemadura.

Quemaduras leves profundas

 Al igual que las quemaduras más superficiales, las quemaduras leves profundas se tratan con crema antibiótica. Sin embargo, a veces el médico utiliza de forma alternativa apósitos estériles especiales que se pueden dejar en su lugar hasta una semana. Algunos de estos apósitos contienen plata, que ayuda a matar las bacterias. Otros apósitos son ligeramente porosos, lo suficiente como para permitir la evacuación de líquidos desde la quemadura pero no la entrada de bacterias. El personal sanitario debe retirar toda la piel muerta y cualquier ampolla reventada antes de aplicar la crema antibiótica o el apósito estéril. Además, mantener elevados un brazo o una pierna con quemaduras profundas por encima del corazón durante los primeros días reduce la inflamación y el dolor. Una quemadura posiblemente pueda requerir el ingreso en el hospital o revisiones hospitalarias o ambulatorias con una frecuencia diaria durante los primeros días.

Puede ser necesario realizar un injerto de piel. Algunos injertos de piel tienen como finalidad sustituir la piel quemada que no se va a curar. Pero también suele ser conveniente realizar otros injertos para cubrir y proteger temporalmente la piel a medida que esta se cura por sí sola. La técnica de injerto de piel consiste en extraer una parte de la piel sana de una zona no quemada del cuerpo de la víctima (autoinjerto), de una persona fallecida (aloinjerto) o de un animal (xenoinjerto). Los autoinjertos pueden ser fragmentos sólidos de piel o injertos en malla. Para un injerto en malla, el médico utiliza una herramienta para hacer numerosas pequeñas inciciones regularmente espaciadas en el fragmento de piel. Las incisiones permiten que la piel del donante pueda estirarse para cubrir un área mucho más extensa (a menudo varias veces el área del fragmento original de piel). Los injertos en malla se utilizan en zonas del cuerpo donde la apariencia es una preocupación menor, las quemaduras afectan más del 20% de la superficie corporal y la piel del donante es escasa. Este tipo de injertos cicatrizan con un aspecto reticular irregular, a veces con exceso de cicatrices. Después de retirar cualquier tejido muerto y de verificar que la herida está limpia, el cirujano cose o sujeta con grapas el injerto de piel sobre la zona quemada. También puede utilizarse piel artificial. Los autoinjertos son permanentes; sin embargo, los aloinjertos y xenoinjertos son rechazados después de 10 a 21 días por el sistema inmunitario de la persona, por lo que hay que retirar la piel artificial. Aunque los aloinjertos y xenoinjertos proporcionan protección temporal a la piel que está cicatrizando, si la herida es de grosor completo y demasiado extensa para curarse por sí misma finalmente debe colocarse un autoinjerto. La piel quemada puede reemplazarse unos días después de producirse la quemadura.

Habitualmente se requieren fisioterapia y terapia ocupacional para prevenir la inmovilidad causada por las cicatrices alrededor de las articulaciones o para ayudar a las personas cuya movilidad articular ya está limitada. A los pocos días de la quemadura comienzan a realizarse ejercicios de estiramiento. Se colocan férulas para evitar que las articulaciones permanezcan en una posición propensa a producir contracturas cuando tengan que quedarse inmóviles. Las férulas solo se retiran cuando hay que mover las articulaciones. Sin embargo, si se ha utilizado un injerto de piel, la terapia no se inicia hasta 3 o 5 días después de haber colocado los injertos con el fin de no obstaculizar su curación. Los vendajes o apósitos voluminosos que ejercen presión sobre la quemadura pueden prevenir la aparición de grandes cicatrices.

Quemaduras graves

 Las quemaduras graves, potencialmente mortales, requieren atención inmediata. Una persona que haya entrado en choque como consecuencia de la deshidratación debe recibir oxígeno a través de una mascarilla facial.

Se administra gran cantidad de líquido por vía intravenosa, desde el primer momento, a las personas con deshidratación, choque o con quemaduras que cubren un área extensa del cuerpo. A las personas que sufren destrucción del tejido muscular también se les administran líquidos intravenosos. Estos líquidos diluyen la mioglobina en la sangre, con lo cual se impide que la lesión se extienda a los riñones. A veces se administra un producto químico (bicarbonato sódico) por vía intravenosa para que contribuya a disolver la mioglobina y prevenir de esta forma lesiones renales adicionales.

Cuando las escaras impiden la irrigación de un miembro o dificultan la respiración, es necesario abrirlas con un corte mediante una intervención quirúrgica llamada escarotomía. La escarotomía suele causar hemorragia, pero no provoca mucho dolor, puesto que la quemadura causante de la escara ha destruido las terminaciones nerviosas de la piel.

Es muy importante el cuidado de la piel. Es esencial mantener limpia la zona quemada, porque la piel afectada se infecta con facilidad. La limpieza se realiza aplicando un chorro suave de agua sobre las quemaduras de forma periódica. Deben lavarse las heridas y cambiarse los vendajes o apósitos con frecuencia (por lo general una vez al día o menos), según el tipo de vendaje. Para cubrir las quemaduras que no se curan es necesario aplicar injertos de piel.

Es importante para la curación seguir una dieta equilibrada que incluya cantidades adecuadas de calorías, proteínas y demás nutrientes. A las personas que no pueden consumir suficientes calorías se les administran suplementos dietéticos, o los reciben a través de una sonda que se introduce por la nariz hasta el estómago (sonda nasogástrica), o bien se les administran por vía intravenosa, aunque esto último es menos frecuente. Por regla general suelen administrarse suplementos de vitaminas y minerales.

Es necesario realizar fisioterapia y terapia ocupacional.

 Es preciso tratar la depresión. Puesto que las quemaduras graves tardan mucho en curar y es probable que causen desfiguración, la persona afectada puede sufrir una depresión. Esta suele aliviarse con fármacos, psicoterapia o ambos.

Tratamiento

  • Líquidos IV para quemaduras > 10% de la superficie corporal

  • Limpieza de la herida, curación y evaluación seriada

  • Medidas paliativas

  • Transferencia de determinados pacientes a centros del quemado

  • Cirugía y fisioterapia para las quemaduras de espesor parcial profundas o de espesor total

Tratamiento inicial

El tratamiento comienza antes de llegar al hospital. Las prioridades son las mismas que en cualquier paciente traumatizado: vías aéreas, respiración y circulación. Se coloca una vía aérea artificial, se ventila al paciente y se trata una posible inhalación de humo con O2 al 100%. Se apagan las zonas que aún continúen quemándose y se retira el material que arde o está caliente. Se quita toda la ropa y se enjuagan con agua todos los productos químicos, excepto los polvos que deben retirarse antes del lavado. Las quemaduras causadas por ácidos, álcalis o compuestos orgánicos (como fenoles o cresoles) se lavan con una cantidad de agua continua al menos durante 20 minutos después de que parezca que ya no queda nada de la solución original.

Líquidos intravenosos

 En pacientes en shock o con quemaduras > 10% de la superficie corporal se administran líquidos intravenosos. Se coloca una vía venosa de calibre 14 o 16 G en 1 o 2 venas periféricas en un área de piel no quemada, si es posible. Deben evitarse la venotomía o la canalización, porque tienen un riesgo muy alto de infección.

 El volumen de líquido inicial está guiado por el tratamiento de un shock clínicamente evidente. En ausencia de shock, la administración de líquido intenta reponer el déficit y aportar líquidos de mantenimiento. Para estimar el volumen de líquidos que es necesario en las primeras 24 horas después de la quemadura (no después de la internación) se utiliza, la fórmula de Brooke (2 mL/kg/%del superficie corporal quemado) o la fórmula de Parkland (4 mL/kg/%de la superficie corporal ). Ambas fórmulas usan la solución de Ringer lactato.

Por ejemplo, en un hombre de 100 kg con un 50% de su superficie corporal total quemada, el volumen de líquido que debe recibir según la fórmula de Brooke será 2 × 100 × 50 = 10.000 mL. La mitad del volumen, 5 L, se administra en las primeras 8 h después de la lesión como una infusión constante, y los 5 L restantes en las siguientes 16 h. En la práctica, estas fórmulas sólo son el punto de partida, y las tasas de infusión se ajustan según la respuesta clínica. La producción de orina, medida en general con un catéter permanente, es el indicador habitual de la respuesta clínica; el objetivo es mantener la producción en 30 mL/h en los adultos y entre 0,5 y 1,0 mL/kg/h en los niños. Cuando se administran grandes volúmenes de líquido es importante evitar la sobrecarga y la consiguiente insuficiencia cardíaca. Los parámetros clínicos, incluidos la producción de orina y los signos de shock o de insuficiencia cardíaca, se registran por lo menos cada hora en la historia clínica.

Algunos médicos administran coloides después de 12 horas a los pacientes con quemaduras más extensas, ya sean jóvenes o ancianos, o con insuficiencias cardíacas y que necesiten grandes volúmenes de líquido.

Si la diuresis de un paciente es inadecuada a pesar de la administración de un gran volumen de cristaloides, se debe consultar con un centro de quemados. Estos pacientes pueden responder a una mezcla que incluya coloides. Aquellos con diuresis inadecuada a pesar de la administración de grandes volúmenes de cristaloides se encuentran en riesgo de complicaciones de la restitución hídrica, incluyendo síndromes compartimentales.

Para los pacientes de cualquier edad con rabdomiólisis, se trata con líquidos suficientes para mantener una diuresis entre 0,5 y 1 mL/kg/h. Algunos expertos recomiendan la alcalinización de la orina mediante la adición de 50 mEq NaHCO3 (una ampolla de 50 mL de solución al 8,4%) por litro de líquido IV.

Tratamiento inicial de las heridas

Después de la analgesia, se limpian las heridas con agua y jabón y se desbrida todo el material suelto. El agua debe estar a temperatura ambiente o tibia para evitar la inducción a hipotermia. Se desbridan todas las ampollas, excepto las de las palmas, los dedos de la mano y las plantas de los pies. Si los pacientes van a ser trasladados a un centro de quemado, puede aplicarse un vendaje limpio y seco (las cremas para las quemaduras interfieren con la evaluación de la herida al llegar al centro) y los pacientes se mantienen calientes y relativamente cómodos con opiáceos IV .

Después de limpiar las heridas y de evaluar el tratamiento final, se pueden tratar las quemaduras de manera tópica. Para las quemaduras de espesor parcial superficiales, el tratamiento tópico solo es adecuado. Todas las heridas de espesor parcial profundas y totales deben tratarse con resección e injerto, pero en el ínterin son adecuados los tratamientos tópicos.

El tratamiento tópico puede ser con ungüentos antimicrobianos (p. ej., sulfadiazina de plata al 1%), con curaciones comerciales con plata (p. ej., curaciones con liberación mantenida de plata nanocristalina) o mediante curaciones biosintéticas (también llamados piel artificial). Los ungüentos tópicos deben cambiarse diariamente, y la sulfadiazina de plata puede inducir una leucopenia transitoria. Las curaciones impregnadas con plata deben mantenerse húmedas y pueden cambiarse sólo cada 3 días. Los productos de piel artificial no se cambian sistemáticamente, pero puede resultar necesario hacerlo si existe un exudado purulento subyacente, en particular con las heridas profundas. Las extremidades quemadas deben mantenerse elevadas.

Se aplica un refuerzo de toxoide tetánico (0,5 mL SC o IM) a todos los pacientes con quemaduras menores que han sido previamente vacunados y que no han recibido una dosis de resfuerzo durante los últimos 5 años. A aquellos cuyo resfuerzo tiene más de 5 años o los que no han recibido una serie de vacunas completas, se les aplica inmunoglobulina antitetánica 250 unidades IM y vacunación activa.

 La escarectomía (la resección de las escaras) puede ser necesaria para permitir una expansión adecuada del tórax o la perfusión de una extremidad. Sin embargo, si el traslado al centro del quemado puede producirse en pocas horas, la escarectomía se posterga hasta entonces, si es posible.

 Medidas paliativas

Debe tratarse la hipotermia y aliviar el dolor. Los opiáceos (p. ej., morfina, fentanilo) siempre se administran por vía intravenosa. El tratamiento del déficit de electrolitos puede requerir el suplemento de Ca, Mg, K o fosfato (PO4).

 El apoyo nutricional está indicado para pacientes con quemaduras > 20% superficie corporal o desnutrición preexistente. El aporte con sonda de alimentación comienza tan pronto como sea posible. Rara vez es necesario usar la nutrición parenteral.

Hospitalización y derivación

 Después del tratamiento inicial y la estabilización, se evalúa la necesidad de hospitalización. El tratamiento hospitalario, de manera óptima en un centro del quemado, es necesario para

  • Quemaduras de espesor total > 1% de la superficie corporal

  • Quemaduras de espesor parcial > 5% de la superficie corporal

  • Las quemaduras de las manos, la cara, los pies o el periné (de espesor parcial o profundas)

Además, la hospitalización puede ser necesaria si

  • Los pacientes son < 2 años o > 60 años.

  • El cumplimiento de los cuidados hogareños es probable que sea insuficiente o difícil (p. ej., si es difícil mantener una elevación continua de las manos o los pies en el hogar).

 Muchos expertos recomiendan que todas las quemaduras, excepto para las de primer grado que afectan < 1% de la superficie corporal, reciban tratamiento por médicos con experiencia y que se plantee una internación breve de todos los quemados con afectación de > 2% de la superficie corporal. El mantenimiento de la analgesia adecuada y el ejercicio pueden ser difíciles para muchos pacientes y sus cuidadores.

 Infección

No se administran antibióticos profilácticos.

 El tratamiento antibiótico empírico para una infección aparente durante los primeros 5 días debe estar dirigido contra estafilococos y estreptococos (p. ej., con vancomicina para pacientes hospitalizados). Las infecciones que se desarrollan después de los 5 días se tratan con antibióticos de amplio espectro que son efectivos contra las bacterias grampositivas y gramnegativas. La selección de antibióticos se ajusta luego de acuerdo con los resultados del cultivo y el antibiograma.

 Cirugía

La cirugía está indicada en las quemaduras que aparentemente no vayan a curar antes de las 2 semanas, lo que incluye la mayoría de las quemaduras profundas de espesor parcial y todas las de espesor total. Las escaras se resecan en cuanto sea posible, idealmente antes de 7 días, para prevenir la sepsis y facilitar la colocación precoz de un injerto en la herida, lo que acorta la hospitalización y mejora el resultado funcional. Si las quemaduras son extensas y está en peligro la vida del paciente, las escaras más grandes se resecan primero para conseguir el cierre precoz de la máxima superficie quemada posible.

Una vez resecadas, se procede a colocar un injerto utilizando idealmente autoinjertos de espesor parcial (la piel del paciente), que son permanentes. Los autoinjertos pueden trasplantarse en forma de láminas (piezas de piel continua) o como injertos reticulados (láminas de piel con orificios como una malla que se puede estirar para cubrir una zona mayor). Los injertos reticulados se usan en regiones corporales donde la apariencia es menos importante, cuando las quemaduras son > 20% de la superficie corporal y la piel del donante es escasa. Los injertos reticulados curan con un aspecto de enrejado irregular, a veces con una cicatriz excesivamente hipertrófica.

Cuando las quemaduras ocupan > 40% de la superficie corporal y la cantidad de material para autoinjerto parece ser insuficiente, puede utilizarse dermis artificial para regeneración como cubierta temporal. Los aloinjertos (piel viable en general a partir de donantes cadáver) o los xenoinjertos (p. ej., piel de cerdo) pueden usarse temporalmente; a veces son rechazados dentro de los 10 a 14 días. En última instancia, ambos tipos de cobertura temporal deben reemplazarse con autoinjertos.

 La fasciotomía se realiza cuando el edema dentro de un compartimiento muscular eleva la presión compartimental > 30 mm Hg.

 Fisioterapia y terapia ocupacional

 La fisioterapia y la terapia ocupacional comienzan desde la internación para disminuir la cicatrización redundante y las retracciones o contracturas, en particular en áreas corporales en que la piel esté siempre tensa y sea sometida a movimiento constante (p. ej., la cara, el tórax, las manos, las articulaciones y la parte alta de las piernas), y para optimizar la función. Los ejercicios activos y pasivos de todo el rango del movimiento se van volviendo más fáciles de realizar a medida que remite el edema inicial; deben eralizarse 1 o 2 veces al día. Después del injerto de piel, los ejercicios se suspenden en general unos 3 días, y luego se reinician. Las extremidades afectadas por quemaduras profundas de espesor parcial o total se ferulizan en posición funcional en cuanto sea posible y se mantienen en esa postura (excepto durante el ejercicio) hasta que se haya implantado el injerto o se haya producido la cicatrización.

 Tratamiento ambulatorio

 El tratamiento ambulatorio incluye mantener limpias las heridas y, en la medida de lo posible, mantener elevada la parte del cuerpo afectada. Las curaciones se cambian diariamente en el caso de las quemaduras tratadas con ungüentos tópicos. Se aplica el ungüento y luego se cubre con un apósito de gasa seca no adherente y un vendaje compresivo. Las curaciones con plata deben cambiarse cada 3 a 7 días. Los cambios de curaciones simplemente impliacan el retiro de las gasas viejas y el reemplazo con unas nuevas. Las curaciones biosintéticas no deben cambiarse si no hay secreción purulenta. Las curaciones biosintéticas sólo deben cubrirse con una gasa seca, que se cambia diariamente.

 Las visitas del paciente ambulatorio se programan según la gravedad de la quemadura (p. ej., para las quemaduras menores, la visita inicial es dentro de las 24 horas, luego las subsiguientes visitas cada 5 a 7 días). Las visitas incluyen el desbridamiento si está indicado, la revaluación de la profundidad de la quemadura y la evaluación de las necesidades de fisioterapia e injertos. Los pacientes deben regresar antes si notan signos de infección, como un aumento del eritema que se extiende desde los bordes de la herida, secreción purulenta y aumento del dolor, o cambios en el aspecto de la herida con aparición de puntos rojos o negros. Si aparecen estos signos, debe realizarse una evaluación médica urgente. El tratamiento ambulatorio es aceptable en casos de celulitis leve en pacientes sanos de 2 a 60 años; en todas las demás infecciones, está indicada la internación.

Referencias

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Atencion Extrahospitalaria al paciente con trauma termico severo.

Posted by Firestation en 07/08/2009

atencion

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Atención al Paciente Quemado

Posted by Firestation en 14/01/2009

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Atencion al paciente quemado.

Posted by Firestation en 09/01/2009

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Apósito WaterJel para Quemaduras.

Posted by Firestation en 27/12/2008

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