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Exposición a la radiación y contaminacion

Posted by Firestation en 12/01/2017

peligro radiacion

Por Jerrold T. Bushberg, PhD, DABMP, School of Medicine, University of California, Davis

Las radiaciones ionizantes dañan los tejidos de muchas formas, dependiendo de factores como la dosis de radiación, la tasa de exposición, el tipo de radiación y la parte del cuerpo expuesta. Los síntomas pueden ser locales (p. ej., quemaduras) o sistémicos (p. ej., enfermedad aguda por radiación). El diagnóstico se basa en el antecedente de la exposición, los signos y síntomas y, a veces, el uso de equipos de detección de la radiación para localizar e identificar la contaminación por radionúclidos. El tratamiento se enfoca en las lesiones traumáticas asociadas, la descontaminación, medidas sintomáticas y en minimizar la exposición de los trabajadores sanitarios. Los pacientes con enfermedad aguda por radiación reciben aislamiento y apoyo de la médula ósea. los que tienen contaminación interna con ciertos radionúclidos específicos pueden recibir inhibidores de la recaptación o agentes quelantes. El pronóstico se estima en principio por el tiempo entre la exposición y la aparición de los síntomas, y medirante el recuento de linfocitos durante las primeras 24 a 72 h.

Las radiaciones ionizantes son emitidas por elementos radiactivos o por fuentes artificiales como los equipos de rayos X o de radioterapia.

Tipos de radiación

 

La radiación incluye

  • Ondas electromagnéticas de alta energía (rayos x, rayos gamma)

  • Partículas (partículas alfa, partículas beta, neutrones)

 

Las partículas alfa son núcleos de helio emitidos por algunos radionúclidos de número atómico elevado (como plutonio, radio, uranio). Estas partículas no pueden penetrar en la piel más allá de una profundidad superficial (< 0,1 mm).

 

Las partículas beta son electrones de alta energía emitidos por el núcleo de átomos inestables (p. ej., cesio 137, yodo 131). Estas partículas pueden penetrar a mayor profundidad en la piel (1 a 2 cm) y causar daños tanto epiteliales como subepiteliales.

 

Los neutrones son partículas eléctricamente neutras emitidas por unos pocos radionúclidos (p. ej, californio 252) y que también se producen en las reacciones de fisión nuclear (p. ej., en los reactores nucleares); pueden penetrar profundamente en los tejidos (> 2 cm), donde colisionan con el núcleo de átomos estables y provocan la emisión de partículas alfa y beta y de radiación gamma.

 

La radiación gamma y los rayos X son radiación electromagnética (o sea fotones) de longitud de onda muy corta que pueden penetrar profundamente en el tejido (muchos centímetros). Mientras que algunos fotones depositan toda su energía en el cuerpo, otros fotones de la misma energía sólo pueden depositar una fracción de su energía y otros pueden pasar completamente a través del cuerpo sin interactuar.

 

Debido a estas características, las partículas alfa y beta causan el máximo daño cuando los elementos radiactivos que las emiten se encuentran dentro del cuerpo (contaminación interna) o, en el caso de los emisores beta, directamente sobre el cuerpo; sólo se afecta el tejido que se encuentra en estrecha proximidad con el elemento. Los rayos gamma y los rayos X pueden provocar daños a una gran distancia desde la fuente y son típicamente responsables de los síndromes agudos por irradiación

Medición de la radiación

 

Las unidades convencionales incluyen el roentgen, el rad y el rem. El roentgen (R) es una unidad de exposición que mide la capacidad de ionización de la radiación gamma o X en el aire. La dosis de radiación absorbida (rad) es la cantidad de energía radiante absorbida por unidad de masa. Como el daño biológico por rad varía con el tipo de radiación (p. ej., es más alta para neutrones que para la radiación gamma o X), la dosis en rad se corrige por factor de calidad; la unidad de dosis efectiva resultante es el equivalente roentgen en el hombre (rem). Fuera de los Estados Unidos y en la literatura científica se usan las unidades SI del sistema internacional, en donde el rad es reemplazado por el gray (Gy) y el rem por el sievert (Sv); 1 Gy = 100 rad y 1 Sv = 100 rem. El rad y el rem (y por ende el Gy y Sv) son esencialmente iguales (o sea que el factor de calidad es igual a 1) cuando se describe la radiación gamma o beta.

Tipos de exposición

 

La exposición a la radiación puede involucrar

  • Contaminación

  • Irradiación

 

La contaminación radiactiva es el contacto y retención indeseada del material radiactivo, en general en forma de polvo o líquido. La contaminación puede ser

  • Externa

  • Interna

 

La contaminación externa se encuentra sobre la piel o la ropa, desde la cual puede caer o desprenderse con la fricción y contaminar a otras personas y objetos. La contaminación interna es material radioctivo indeseado dentro del cuerpo, el cual puede entrar por ingestión, inhalación o a través de grietas en la piel. Una vez en el cuerpo, el material radiactivo se transporta a diversos lugares (p. ej., médula ósea), donde sigue emitiendo radiación hasta que se degrada o se elimina. La contaminación interna es más dificil de eliminar. Aunque puede ocurrir con cualquier radionúclido, históricamente la mayoría de los casos que tienen un riesgo significativo en el paciente involucran un número pequeño de radionúclidos: hidrógeno-3, cobalto-60, estronio-90, cesio-137, yodo-131, radio-226, uranio-235, uranio-238, plutonio-238, plutonio-239, polonio-210 y americio-241.

 

La irradiación es la exposición a la radiación pero no al material radiactivo (o sea, no implica contaminación). La exposición a la radiación puede producirse sin que la persona entre en contacto con la fuente de la radiación (p. ej., material radiactivo, máquina de rayos X). Al retirar la fuente de la radiación o desactivarla, la exposición termina. La irradiación puede afectar todo el cuerpo, lo que, si la dosis es lo suficientemente alta puede dar lugar a síntomas sistémicos y síndromes por irradiación , o una pequeña parte del cuerpo (p. ej., por radioterapia), que puede producir efectos locales. Las personas no emiten radiación (es decir, no se convierten en radiactivas) después de la irradiación.

Fuentes de exposición

Las fuentes pueden ser naturales o sínteticas.

Las personas están expuestas continuamente a niveles bajos de radiación natural (llamada radiación de fondo). La radiación de fondo proviene de la radiación cósmica y de los elementos radiactivos en el aire, el agua y la tierra. La radiación cósmica se concentra en los polos debido al campo magnético terrestre y es atennuada por la atmósfera; por tanto, la exposición es mayor en las personas que viven en latitudes elevadas o en la altura, y durante los vuelos en avión. Los elementos radiactivos, en particular el uranio, su progenie radiactiva y el potasio 40, están presentes en muchas rocas y minerales. Estos elementos terminan en varias sustancias, incluyendo alimentos, agua y materiales de la construcción. El radón, un gas radiactivo que se produce a partir de la degradación de uranio, es responsable de alrededor de 2/3 de la radiación natural que recibe la población de los Estados Unidos. En este país, una persona recibe una dosis efectiva de alrededor de 3 millisieverts (mSv)/año de fuentes naturales. Sin embargo, en algunas partes del mundo, las personas reciben una cantidad total en torno a los 5-10 mSv/año. Las dosis de radiación natural son demasiadas bajas para causar lesiones por radiación, aunque pueden aumentar el riesgo de cáncer.

En los Estados Unidos, las personas reciben en promedio alrededor de 3 mSv/año de fuentes de origen humano, la vasta mayoría proveniente de imágenes médicas. La exposición a estudios por la imagen tiende a ser la más alta por la TC y los procedimientos de cardiología nuclear. Sin embargo, los procedimientos de diagnóstico médico rara vez exponen al cuerpo a dosis lo suficientemente altas como para causar una lesión por radiación, aunque pueden incrementar el riesgo de cáncer. Las excepciones incluyen ciertas intervenciones prolongadas guiadas por fluoroscopia (p. ej., reconstrucción endovascular, embolización vascular, ablación por radiofrecuencia cardíaca); estos procedimientos han causado lesiones a la piel y tejidos subyacentes. La radioterapia suele provocar cierto daño en algunos tejidos normales cercanos al tejido blanco.

Una pequeña parte de la exposición pública proviene de los accidentes radiactivos y de la lluvia radiactiva debida a pruebas de armas nucleares. Los accidentes pueden involucrar irradiación industrial, fuentes de radiografías industriales y reactores nucleares. Estos accidentes en general se producen por no respetar los procedimientos de seguridad (p. ej., saltear los circuitos de control). Las lesiones por radiación también han sido causadas por pérdidas o robo de fuentes médicas o industriales que contienen radionúclidos. Las personas que buscan atención médica para estas lesiones pueden no ser conscientes de que estaban expuestas a la radiación.

Material radiactivo ha escapado de algunas plantas nucleares, incluidas la planta Three Mile Island en Pennsylvania en 1979 y la de Chernobil, Ucrania, en 1986. La exposición por el accidente de la planta de Three Mile Islan fue mínima, y las personas que vivían en un radio de 1,6 km de la planta recibieron sólo 0,08 mSv. Sin embargo, las personas que vivían en 2 poblados cercanos a Chernobil recibieron una dosis promedio de 300 mSv, y quienes estaban en la planta recibieron dosis significativamente más altas. Fallecieron más de 30 trabajadores y rescatistas, muchos más quedaron lesionados. Se detectaron bajos niveles de contaminación por el accidente en otras partes de Europa, Asia e incluso los Estados Unidos. La exposición promedio acumulada para la población general en diversas regiones afectadas de Bielorrusia, Rusia y Ucrania en un período de 20 años después del accidente se estima está entre 10 y 30 mSv.

Otro evento de contaminación significativa con radiación fue la detonación de 2 bombas atómicas sobre Japón en agosto de 1945, lo que provocó más de 110.000 muertes por traumatismo inmediato por el estallido y el calor. Un número de muertes mucho mayor se produjo después por enfermedad provocada por la radiación.

Aunque se han informado varios casos de contaminación intencional criminal de personas, no ha ocurrido una exposición a la radiación de una población por actividades terroritas, si bien es motivo de preocupación. Un posible escenario es el uso de un dispositivo para contaminar un área mediante la dispersión del material radiactivo (un dispositivo de dispersión de radiación que usa explosivos convencionales se conoce como bomba sucia). Otros escenarios terroristas incluyen el uso de una fuente de radiación oculta para exponer a gente desprevenida al grandes dosis de radiación, atacar reactores nucleares o instituciones que almacenen material radiactivo, o detonar un arma nuclear.

Exposición anual promedio a la radiación en los Estados Unidos
Fuente Dosis efectiva (milisieverts)
Fuentes naturales
Gas radón 2
Otras fuentes terrestres 0,28
Radiación del espacio exterior 0,27
Elementos naturales radiactivos internos 0,39
Subtotal 3
Fuentes artificiales
Rayos X diagnósticos y medicina nuclear (en una persona promedio) 3
Productos de consumo 0,1
Lluvia radiactiva por pruebas de armas < 0,01
Industria nuclear < 0,01
Subtotal 3
Exposición anual total 6
Otras fuentes de exposición (por exposición o procedimiento)
Viaje en avión de línea 0,005/h de vuelo
Rayos X dentales 0,005
Radiografía de tórax 0,02
Mamografía 0,4
TC de cráneo 2
Medicina nuclear (p. ej., gammagrafía ósea) 6
TC corporal (pecho, abdomen) 8–10
Enema de bario 8

 

Fisiopatología

 

La radiación ionizante puede dañar el DNA, el RNA y las proteínas en forma directa, pero más a menudo por generación de radicales libres extremadamente reactivos a través de la interacción de la radiación con las moléculas del agua intracelular. Grandes dosis de radiación ionizante provocan la muerte celular, mientras que dosis más bajas interfieren con la proliferación celular. El daño de los otros componentes de la célula provocan hipoplasia progresiva, atrofia y, finalmente, fibrosis.

Factores que afectan la respuesta

 

La respuesta biológica a la radiación varía con

  • Radiosensibilidad tisular

  • Dosis

  • Duración de la exposición

 

Las celulas y los tejidos difieren en su radiosensibilidad. En general, las células indiferenciadas y aquellas que tienen altas tasas mitóticas (p. ej., las células madre) son particularmente vulnerables a la radiación. Como la radiación provoca una depleción de las células madre en división más rápida que de las células maduras resistentes, existe un período latente entre la exposición a la radiación y el daño evidente. El daño no se manifiesta hasta que una fracción significativa de las células maduras muere por envejecimiento natural y, debido a la pérdida de células madre, no son reemplazadas.

La sensibilidad celular en orden descendente aproximado de más a menos sensibles son

  • Células linfoides

  • Células germinales

  • Células de la médula ósea en proliferación

  • Células del epitelio intestinal

  • Células madre epidérmicas

  • Células hepáticas

  • Células del epitelio de los alvéolos pulmonares y las vías biliares

  • Células del epitelio renal

  • Células endoteliales (pleura y peritoneo)

  • Células nerviosas

  • Células óseas

  • Células musculares y del tejido conectivo

La gravedad de la lesión por radiación depende de la dosis y el tiempo de exposición. Una única dosis rápida es más dañina que la misma dosis administrada a lo largo de semanas o meses. La respuesta también depende de la fracción de la superficie corporal expuesta. La enfermedad significativa es segura y la muerte es posible después de la irradiación corporal con > 4,5 Gy en un tiempo corto; sin embargo, pueden tolerarse bien decenas de Gy cuando se administran durante un período prolongado en una zona pequeña de tejido (p. ej., en el tratamiento del cáncer).

Otros factores pueden incrementar la sensibilidad a la lesión por radiación. Los niños son más susceptibles porque tienen tasas de proliferación celular más altas. Las personas homocigotas para el gen de la ataxia-telangiectasia tienen una mayor sensibilidad al daño por irradiación. Trastornos como los del tejido conectivo y la diabetes, pueden aumentar la sensibilidad a la lesión por radiación. Los agentes quimioterápicos también aumentan la sensibilidad.

Cáncer y teratogenicidad

 

El daño genético a las células somáticas puede producir una transformación maligna, y el daño a las células germinales eleva la posibilidad de defectos genéticos transmisibles.

 

La radiación ionizante puede causar cáncer; la exposición de todo el cuerpo a 1 Gy aumenta el riesgo global de muerte por cáncer de un adulto promedio del 25 al 30%, aumenta el riesgo relativo un 20% pero el riesgo absoluto sólo lo hace un 5%. El riesgo de cáncer debido a las dosis encontradas comúnmente (o sea, de la radiación de fondo y de los estudios por la imagen) es mucho menor. Los niños son más susceptibles porque tienen un mayor número de futuras divisiones celulares y una espectativa de vida mucho más larga durante la cual puede manifestarse el cáncer; la TC de abdomen realizada en un niño de 1 año de edad se estima que incrementa el riesgo de por vida estimado absoluto de desarrollar cáncer en un 0,18%. Los radionúclidos que se incorporan en tejidos especiales son potencialmente carcinógenos en esos sitios (p. ej., el yodo radioactivo aumenta el riesgo de cáncer de tiroides).

 

El feto es extremadamente susceptible al daño por dosis altas de radiación. Sin embargo, a dosis < 100 mGy, los efectos teratogénicos son improbables; el riesgo fetal por irradiación a las dosis de los estudios por la imagen a las que son sometidas normalmente las mujeres embarazadas es pequeño en comparación con el riesgo global de defectos en el momento del nacimiento y el beneficio potencial del diagnóstico.

 

Se ha demostrado que el daño para las células reproductoras causa defectos congénitos en la progenie de animales irradiados. Sin embargo, no se han encontrado efectos en niños humanos expuestos a la radiación, inclusive en sobrevivientes de los ataques con bombas atómicas en Japón.

Signos y síntomas

 

Las manifestaciones clínicas dependen de si la exposición a la radiación afecta todo el cuerpo (síndrome agudo por irradiación) o está limitada a una pequeña zona del cuerpo (lesión focal por irradiación).

Síndromes agudos por irradiación

 

Después de la irradiación corporal total o de una parte importante del cuierpo aparecen varios síntomas distintivos:

  • Síndrome cerebrovascular

  • Síndrome gastrointestinal

  • Síndrome hematopoyético

 

Estos síndromes tienen 3 fases diferentes:

  • Fase prodrómica (0 a 2 días después de la exposición): puede haber obnubilación y síntomas gastrointestinales (náuseas, anorexia, vómito, diarrea).

  • Fase latente asintomática (0 a 31 días después de la exposición).

  • Fase de enfermedad sistémica franca: la enfermedad se clasifica según el principal órgano afectado.

 

Cuál síndrome se desarrolla, su gravedad y cuán rápidamente progresa dependen de la dosis de radiación

. Los síntomas y el tiempo de evolución son bastante consistentes con la dosis de radiación administrada, por lo que pueden utilizarse para estimar la exposición.

El síndrome cerebrovascular, la manifestación dominante de las dosis extremadamente altas de radiación corporal (> 30 Gy), es siempre mortal. El pródromo aparece dentro de los pocos minutos y una hora después de la exposición. La fase latente es corta o no existe y el paciente presenta temblores, convulsiones, ataxia, edema cerebral y muerte en horas o 1 o 2 días.

El síndrome gastrointestinal es la manifestación dominante después de dosis corporales de entre 6 a 30 Gy. Los síntomas prodromicos, a menudo muy marcados, aparecen entre 2 a 12 horas y resuelven en 2 días. Durante el período de latencia de 4 a 5 días, mueren las células de la mucosa gastrointestinal y después aparecen náuseas persistentes, vómitos y diarrea, que provocan deshidratación y desequilibrio electrolíticos, disminución del volumen plasmático y colapso vascular. También puede producirse una necrosis intestinal, que predispone a la bacteremia y la sepsis. La muerte es frecuente. Los pacientes que reciben> 10 Gy pueden tener síntomas cerebrovasculares (lo que sugiere una dosis letal). Los sobrevivientes también tienen un síndrome hematopoyético.

El síndrome hematopoyético es la manifestación dominante después de dosis corporales de 1 a 6 Gy y consiste en una pancitopenia generalizada. El pródromo leve puede comenzar después de 1 a 6 horas y dura entre 24 a 48 horas. Las células de la médula ósea se ven inmediatamente afectadas, pero las células maduras en circulación no lo son (los linfocitos circulantes son una excepción, y en cuestión de horas a días posteriores a la exposición puede producirse una linfopenia). A medida que las células en circulación mueren por envejecimiento, no son reemplazadas en número suficiente y se produce una pancitopenia. Así, los pacientes permanecen asintomáticos durante un período de latencia de hasta 4 semanas y media después de una dosis de 1 Gy a medida que cae la producción medular. El riesgo de infecciones aumenta como resultado de la neutropenia (más prominentes a las 2 a 4 semanas) y del descenso de la producción de anticuerpos. Las petequias y la hemorragia de las mucosas son consecuencia de la trombocitopenia, que se desarrolla dentro de las 3 a 4 semanas y que puede persistir meses. La anemia aparece lentamente porque los eritrocitos preexistentes tienen una vida más prolongada que los leucocitos y las plaquetas. Los sobrevivientes tienen una mayor incidencia de cánceres inducidos por radiación, incluidas las leucemias.

Efectos de la irradiación corporal a partir de radiación externa o absorción interna
Fase del síndrome Características Dosis (Gy)*,†
1–2 2–6 6–8 8–30 > 30
Fase del síndrome Características Dosis (Gy)*,†
1–2 2–6 6–8 8–30 > 30
Pródromo Incidencia de náuseas y vómitos 5–50% 50–100% 75–100% 90–100% 100,00%
Tiempo hasta el inicio de las náuseas y los vómitos después de la exposición 2–6 h 1–2 h 10–60 min < 10 min Minutos
Duración de las náuseas y los vómitos < 24 h 24–48 h < 48 h < 48 h N/A (pacientes que mueren en < 48 h)
Gravedad e incidencia de la diarrea Ninguna Ninguna a leve (< 10%) Elevada (> 10%) Elevada (> 95%) Elevada (100%)
Tiempo de inicio de la diarrea después de la exposición 3–8 h 1–3 h < 1 h < 1 h
Gravedad e incidencia de la cefalea Escasa De leve a moderada (50%) Moderada (80%) Grave (80–90%) Grave (100%)
Tiempo hasta el inicio de la cefalea después de la exposición 4–24 h 3–4 h 1–2 h < 1 h
Gravedad de la fiebre Afebril Moderado aumento Moderado a grave Grave Grave
Incidencia de la fiebre 10–100% 100,00% 100,00% 100,00%
Tiempo hasta el inicio de la fiebre después de la exposición 1–3 h < 1 h < 1 h < 1 h
Función del SNC Sin deterioro Deterioro cognitivo de 6–20 h Deterioro cognitivo de > 24 h A dosis altas, incapacitación rápida
Puede haber intervalos de lucidez de varias horas
Ataxia
Convulsiones
Temblores
Letargo
Período latente Sin síntomas 28–31 días 7–28 días < 7 días Ninguno Ninguno
Enfermedad manifiesta Manifestaciones clínicas Leucopenia de leve a moderada
Cansancio
Debilitamiento
Leucopenia de moderada a grave
Púrpura
Hemorragias
Infecciones
Depilación después de 3 Gy
Leucopenia grave
Fiebre alta
Diarrea
Vómitos
Mareo y disorientatción
Hipotensión
Alteraciones electrolíticas
Náusea
Vómitos
Diarrea grave
Fiebre alta
Alteraciones electrolíticas
Shock
N/A (los pacientes mueren en< 48 h)
Síndrome del órgano dominante Hematopoyético Hematopoyético Aparato digestivo (células de la mucosa) Aparato digestivo (células de la mucosa) SNC
Hospitalización Observación ambulatoria Recomendado a necesario Urgente Tratamiento paliativo (sólo sintomático) Tratamiento paliativo (sólo sintomático)
Mortalidad aguda sin atención médica 0–5% 5–100% 95–100% 100,00% 100,00%
Mortalidad aguda con atención médica 0–5% 5–50% 50–100% 100,00% 100,00%
Muerte 6–8 semanas 4–6 semanas 2–4 semanas 2 días–2 semanas 1–2 días

*1 rad = 1 cGy; 100 rad = 1 Gy.

 

La irradiación corporal de hasta 1 Gy es poco probable que provoque síntomas.

 

Aunque el tiempo hasta la emesis es un método rápido y barato para estimar la dosis de radiación, debe usarse con precaución porque es impreciso y tiene una tasa alta de falsos positivos. La información adicional, como el recuento de linfocitos y los detalles de la exposición potencial, mejoran la precisión.

 

Adaptado de Military Medical Operations Armed Forces Radiobiology Research Institute: Medical Management of Radiological Casualties, ed 2. April 2003. Disponible en el sitio de Internet Armed Forces Radiobiology Research Institute .

La lesión cutánea por radiación es el daño en la piel y el tejido subyacente producto de dosis de radiación aguda de tan sólo 3 Gy. La lesión cutánea por radiación puede producirse con un síndrome agudo por irradiación o con exposición focal de la radiación y varía de eritema transitorio leve a necrosis. Los efectos retardados (> 6 meses después de la exposición) incluyen hiperpigmentación e hipopigmentación, fibrosis progresiva y telangiectasia difusa. La piel delgada atrófica puede dañarse fácilmente por un traumatismo mecánico leve. La piel expuesta tiene un mayor riesgo de carcinoma de células escamosas. En particular, debe considerarse la posibilidad de exposición a la radiación cuando los pacientes presentan quemadura de piel dolorosa que no cicatriza, sin antecedente de lesión térmica.

Lesión focal

La radiación en la cercanía de cualquier órgano puede producir reacciones adversas tanto agudas como crónicas. En la mayoría de los pacientes, estas reacciones adversas son consecuencia de una irradiación terapéutica. Otras fuentes comunes de exposición incluyen contacto inadvertido con irradiadores de alimentos inseguros, equipos de radioterapia, equipos de difracción de rayos X y otras fuentes médicas o industriales de radiación capaces de producir altas dosis. También, la sobreexposición a los rayos X durante una fluoroscopia médica es una fuente de exposición y de lesión cutánea por radiación en particular. Las úlceras o llagas inducidas por radiación pueden requerir meses a años para desarrollarse completamente. Los pacientes con estas lesiones suelen tener dolor intenso.

Lesiones locales por radiación*
Tejido expuesto Efectos adversos
Cardiovascular Dolor torácico, pericarditis por radiación, miocarditis por radiación
Piel Dosis > 3 Gy: pérdida de pelo (a las 2–3 semanas de exposición)
Dosis > 6 Gy: eritema local
Dosis 8–15 Gy: descamación seca (dentro de las 3–4 semanas de exposición)
Dosis15–20 Gy: descamación húmeda (dentro de las 3–4 semanas de exposición)
Dosis 15–25 Gy: formación de ampollas (dentro de las 2-3 semanas de exposición)
Dosis > 20 Gy: ulceración (dentro de las 2-3 semanas de exposición)
Dosis > 25 Gy: necrosis (> 3 semanas después de la exposición)
Gónadas Disminución de la espermatogénesis, amenorrea, disminución de la libido
Dosis > 5–6 Gy: esterilidad
Cabeza y cuello Mucositis, odinofagia, carcinoma de tiroides
Musculoesquelético Miopatía, cambios neoplásicos, osteosarcoma
Ocular Dosis > 2 Gy: cataratas
Pulmonar Neumonitis por radiación
Dosis > 30 Gy: a veces, fibrosis pulmonar mortal
Renal Descenso de la tasa de filtrado glomerular, reducción de la función tubular renal
Dosis altas (después de período de latencia de 6 meses–1 año): proteinuria, insuficiencia renal, anemia, hipertensión
Dosis acumulativa > 20 Gy en < 5 semanas: radiación, fibrosis, insuficiencia renal oligúrica
Médula espinal Dosis > 50 Gy: mielopatía
Fetal Restricción del crecimiento, malformaciones congénitas, errores congénitos del metabolismo, cáncer, muerte fetales
Dosis < 0,1 Gy: sin efecto significativo
Riesgo de cáncer en la niñez de alrededor del 6%/Gy

 

Diagnóstico

  • Síntomas, gravedad y latencia de síntomas

  • Recuento seriado absoluto de linfocitos

 

El diagnóstico se alcanza por el antecedente a la exposición, los signos y síntomas y los análisis de laboratorio. El inicio, el tiempo de evolución y la gravedad de los síntomas pueden ayudar a determinar la dosis de radiación y, por ende, también ayudan a seleccionar a los pacientes según sus posibles consecuencias. Sin embargo, algunos síntomas prodrómicos (p. ej., náuseas, vómitos, diarrea, temblores) son inespecíficos y deben considerarse otras causas además de la radiación. Muchos los pacientes sin suficiente exposición para causar enfermedad aguda por irradiación pueden consultar por síntomas inespecíficos similares, en particular después de un ataque terrorista o el accidente de un reactor, cuando la ansiedad es grande.

 

Después de una exposición aguda a la radiación, debe realizarse un hemograma completo con recuento absoluto y diferencial de linfocitos y repetirse a las 24, 48 y 72 horas después de la exposición para estimar la dosis de radiación inicial y el pronósitico. La relación entre el recuento de linfocitos y la dosis puede alterarse por un traumatismo físico, que puede desplazar los linfocitos desde sus espacios intersticiales hacia los vasos y elevar así su recuento. Este aumento relacionado con el estrés es transitorio y en general resuelve dentro de las 24 a 48 horas después del traumatismo físico. El HC se repite semanalmente para monitorizar la actividad de la médula ósea y según necesidad, dependiendo de la evolución clínica.

Relación entre el recuento absoluto de linfocitos en adultos a las 48 horas, dosis de radiación* y pronóstico
Recuento absoluto más bajo de linfocitos (células/mL) Dosis de radiación (Gy) Pronóstico
>1.500 (adultos normales) 0,4 Excelente
1.000–1.499 0,5–1,9 Bueno
500–999 2,0–3,9 Razonable
100–499 4,0–7,9 Escaso
< 100 8 Casi siempre mortal

 

*Irradiación corporal total (dosis aproximada).

 

Los niños normalmente tienen recuentos más altos que disminuyen con la edad a partir de una media de 4.600/mL a 0–2 años hasta 3.100/mL a los 2–6 años, y hasta 2.300/mL a 7–17 años.

 

Adaptado de Mettler FA Jr, Voelz GL: Major radiation exposure—what to expect and how to respond. New England Journal of Medicine 346:1554–1561, 2002.

 

Contaminación

 

Cuando se sospecha una contaminación, todo el cuerpo debe ser examinado con un contador de Geiger-Muller de ventana angosta para identificar el sitio y la extensión de la contaminación externa. Además, para detectar una posible contaminación interna se toman muestras con unos hisopos humedecidos de las fosas nasales, los oídos, la boca y las heridas, que después se analizarán con el contador. También hay que estudiar la radiación en orina, heces y vómitos si se sospecha contaminación interna.

Pronóstico

 

Sin tratamiento médico, la DL50/60 (dosis mortal esperada para el 50% de los pacientes en 60 días) de la radiación corporal total es de aproximadamente 3 Gy; una exposición de 6 Gy casi siempre es mortal. Cuando la exposición es < 6 Gy, la supervivencia es posible y está inversamente relacionada con la dosis total. El tiempo hasta la muerte también es inversamente proporcional a la dosis. La muerte se produce en horas o algunos días en el síndrome cerebral y, habitualmente, dentro de los 2 días hasta varias semanas en pacientes con síndrome gastrointestinal. En aquellos con síndrome hematopoyético, la muerte ocurre dentro de las 4 a 8 semanas debido a una infección o hemorragia masiva. Los pacientes expuestos a dosis corporales masivas < 2 Gy deben recuperarse completamente antes de un mes, aunque pueden aparecer secuelas a largo plazo (p. ej., cáncer).

 

Con el tratamiento médico, la DL50/60 es de 6 Gy y algunos pacientes han sobrevivido hasta con 10 Gy. Las enfermedades asociadas graves, las lesiones y las quemaduras empeoran el pronóstico.

Tratamiento

  • Primero, el tratamiento de lesiones traumáticas graves o trastornos médicos que amenazan la vida

  • Minimización de la exposición y la contaminación por radiación del personal sanitario

  • Tratamiento de la contaminación interna y externa

  • A veces, medidas específicas para radionúclidos particulares

  • Cuidados sintomáticos

 

La exposición a la radiación puede estar acompañada por lesiones físicas (p. ej., por quemaduras, estallido o caída); el traumatismo asociado es una amenaza más inmediata para la vida que la exposición a la radiación y debe tratarse urgentemente. La reanimación de un traumatizado con lesiones graves tiene prioridad por sobre la descontaminación y no debe retrasarse por esperar los equipos y el personal especializado para manejo de la radiación. Las precauciones universales estándares, como se utilizan habitualmente en la atención del politraumatizado, protegen de manera adecuada al equipo de reanimación.

 

En el sito de Internet US Department of Health and Human Services Radiation Event Medical Management se encuentra disponible información confiable sobre los principio de las lesiones por radiación, incluyendo su manejo. Esta información puede descargarse a un ordenador personal o un asistente digital en caso de que la conectividad a Internet se pierda durante un incidente por radiación.

 

Preparación

 

La Comisión Conjunta obliga a todos los hospitales a tener protocolos y a formar al personal para enfrentarse a la contaminación por materiales peligrosos, incluidos los radiactivos. Idemtificar la contaminación por radiación en un paciente obliga a su aislamiento en una zona específica designada (si es práctico), su descontaminación y la notificación al oficial de seguridad para radiaciones del hospital, al personal de salud pública, a los equipos que trabajan con materiales peligrosos y a las agencias de seguridad del estado según proceda para investigar el origen de la fuente de radiactividad.

 

Las superficies sobre las cuales se va a tratar al paciente pueden cubrirse con una lámina de plástico para facilitar la descontaminación; esta preparación nunca debe tener prioridad sobre las medidas destinadas a lograr la estabilización del paciente. Los botes para residuos (etiquetados con “Precaución, material radiactivo”), los contenedores de muestras y los contadores de Geiger deben estar siempre a mano. Todo equipo que haya entrado en contacto con la habitación o con el paciente (incluido el equipo de la ambulancia) debe mantenerse aislado hasta que se verifique la ausencia de contaminación. Una excepción es una situación con una gran cantidad de víctimas, durante la cual el equipamiento crítico ligeramente contaminado como helicópteros, ambulancias, salas de urgencias e instalaciones de rayos X, TC y equipamiento quirúrgico, debe ser descontaminado con rapidez en la medida de lo posible para que retorne al servicio.

 

El personal involucrado en tratar o transportar al paciente debe respetar las precauciones estándares, usar cofias o gorros, máscaras, batas, guantes y cubrecalzado. El equipo utilizado debe colocarse en contenedores o bolsas especialmente rotuladas. Se deben utilizar placas con dosímetros para monitorizar la exposición a la radiación. El personal puede rotar para minimizar la exposición, y las mujeres embarazadas deben retirarse de la zona.

 

Como en general la mayoría de los pacientes contaminados presentan tasas de exposición bajas, es improbable que el personal médico que se ocupa de los pacientes típicos reciba dosis muy superiores al límite laboral de 0,05 Gy/año. Incluso en el caso extremo de las muertes de radiación en el accidente del reactor nuclear de Chernobyl, el personal médico que trató a esos pacientes en el hospital recibió < 0,01 Sv. Varios expertos sugieren que una dosis de hasta 0,5 Gy puede ser considera un riesgo aceptable para salvar vidas.

Descontaminación externa

 

La secuencia típica y las prioridades son

  • Retirar la ropa y los residuos externos

  • Descontaminar heridas antes de la piel intacta

  • Primero, limpiar las zonas más contaminadas

  • Usar un medidor de radiación para monitorizar el progreso de la descontaminación

  • Continuar con la descontaminación hasta que las zonas se encuentren a < 2 a 3 veces de los niveles basales de radiación o no se logre una reducción significativa entre los esfuerzos por descontaminación

 

La ropa debe quitarse cuidadosamente para minimizar la diseminación de la contaminación y se debe colocar en contenedores rotulados. Retirar la ropa elimina el 90% de la contaminación externa. Los objetos externos al cuerpo deben considerarse contaminados hasta su evaluación con un medidor de radiación.

 

Las heridas contaminadas deben descontaminarse antes que la piel intacta; se irriga con solución salina y se limpia con una gasa quirúrgica. Si después de múltiples intentos de limpieza queda contaminación residual, puede realizarse un desbridamiento mínimo de los bordes de la herida. No es necesario el desbridamiento más allá del borde de la herida, pero las esquirlas radiactivas incrustadas deben retirarse y colocarse en contenedores de plomo.

 

De ser necesario, se pueden realizar consultas durante las 24 horas en el Department of Energy Radiation Emergency Assistance Center/ Training Site (REAC/TS) al (865) 576-1005 y en orise.orau.gov/reacts/ o en los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) al (888) 246-2675 y en http://www.bt.cdc.gov/radiation/ .

 

La piel contaminada y el pelo se lavan con agua tibia y un detergente suave hasta que las mediciones de radiación indiquen < 2 a 3 veces los niveles de radiación de fondo o hasta que los sucesivos lavados no reduzcan significativamente los niveles. Durante el lavado, todas las heridas se cubren para prevenir la introducción del material radiactivo. Debe frotarse firmemente, pero sin provocar abrasiones en la piel. Hay que prestar especial atención a las uñas y los pliegues cutáneos. El pelo que permanece contamindado se retira cortándolo con tijeras o navajas eléctricas; no debe afeitarse. Inducir la sudoración (p. ej., al colocar un guante de goma en una mano contaminada) ayuda a eliminar la contaminación cutánea residual.

 

Las quemaduras se enjuagan suavemente porque si se friegan puede las heridas pueden agravarse; los cambios de curaciones posteriores ayudan a eliminar la contaminación residual.

 

La descontaminación no es necesaria para pacientes que han sido irradiados por una fuente externa y no están contaminados.

Descontaminación interna

 

El material radiactivo ingerido debe ser eliminado rápidamente induciendo el vómito o mediante lavados si la exposición es reciente. Para la contaminación oral, está indicado utilizar enjuagues bucales frecuentes con solución salina o peróxido de hidrógeno diluido. Los ojos deben descontaminarse utilizando un chorro de agua dirigido en forma directa pero lateralmente para evitar la contaminación del conducto nasolagrimal.

 

La urgencia y la importancia de usar medidas terapéuticas más específicas dependen del tipo y la cantidad de radionúclido, su forma química y las características metabólicas (p. ej., solubilidad, afinidad a órganos blanco específicos), la vía de contaminación (p. ej., inhalación, ingestión, heridas contaminadas) y la eficacia del método terapéutico. La decisión de tratar la contaminacíon interna requiere del conocimiento de los riesgos potenciales; se recomienda consultar con un especialista (p. ej., CDC o REAC/TS).

 

Los métodos actuales para eliminar los contaminantes radiactivos del cuerpo incluyen

  • Saturación del órgano blanco (p. ej., yoduro potásico [KI] para los isótopos del yodo)

  • Quelación en el sitio de entrada o en los líquidos corporales seguida de excreción rápida (p. ej., dietilentriamina pentaacetato de Ca o cinc [DTPA] para el americio, el californio, el plutonio y el itrio)

  • La aceleración del ciclo metabólico del radionúclido por dilución de isótopos (p. ej., agua para el hidrógeno-3)

  • Precipitación del radionúclido en la luz intestinal seguida por la excreción fecal (p. ej., soluciones de fosfato de aluminio o Ca para el estroncio-90)

  • Intercambio iónico en el tubo digestivo (p. ej., azul de Prusia para el cesio-137, el rubidio-82, el talio-201)

 

Como un accidente grave en un reactor nuclear libera productos de fisión al medioambiente y puede exponer a grandes grupos de personas al yodo radioactivo, se ha estudiado en gran detalle el uso de KI oral. El KI es > 95% efectivo cuando se administra en tiempo y dosis óptimas (poco antes o inmediatamente después de la exposición). Sin embargo, la efectividad disminuye significativamente dentro de las siguientes horas después de la exposición. El KI puede administrarse en forma de comprimidos o como una solución sobresaturada (dosis: adulto, 130 mg; 3 a 18 años, 65 mg; 1 a 36 meses, 32 mg; < 1 mes, 16 mg). El KI es efectivo sólo para contaminación interna con yoduros radiactivos y no tiene beneficios en la contaminación interna con otros elementos radiactivos. La mayoría de los otros fármacos usados para la eliminación corporal de la radiación son mucho menos eficaces que el KI y sólo reducen la dosis del paciente en un 25 a 75%.

 Tratamiento específico

 

El tratamiento sintomático se administra según necesidades y consiste en controlar el shock y la anoxia, aliviar el dolor y la ansiedad y administrar sedantes (loracepam 1 a 2 mg IV a discreción) para controlar los temblores, antieméticos (metoclopramida 10 a 20 mg IV cada 4 a 6 h; proclorperacina 5 a 10 mg IV cada 4 a 6 horas; ondansetrón 4 a 8 mg IV cada 8 a 12 horas) para controlar el vómito, y agentes antidiarreicos (caoilín/pectina 30 a 60 mL VO con cada deposición de heces diarreicas; loperamida 4 mg VO inicialmente, luego 2 mg VO con cada deposición de heces diarreicas) para la diarrea.

 

No existe un tratamiento específico para el síndrome cerebrovascular, que es siempre mortal; el tratamiento debe lograr la máxima comodidad del paciente.

 

El síndrome gastrointestinal se trata con una reposición agresiva de líquidos y electrolitos. Debe iniciarse la nutrición parenteral para promover el reposo intestinal. Si el paciente tiene fiebre, se comienza inmediatamente con antibióticos de amplio espectro (p. ej., imipenem 500 mg IV cada 6 horas). El shock séptico por una infección grave sigue siendo la causa más probable de muerte.

 

El tratamiento del síndrome hematopoyético es similar al de la hipoplasia y pancitopenia medular por cualquier causa. Deben transfundirse productos de la sangre para tratar la anemia y la trombocitopenia y administrarse factores de crecimiento hematopoyético (factor estimulante de las colonias de granulocitos y macrófagos) y antibióticos de amplio espectro para tratar la neutropenia y la fiebre neutropénica, respectivamente. Los pacientes con neutropenia también deben ponerse en aislamiento inverso. Con dosis de radiación corporal totales > 4 Gy, la probabilidad de recuperación de la médula ósea es baja y deben administrarse factores de crecimiento hematopoyéticos lo más rápidamente posible. Los trasplantes de células madre han tenido un éxito limitado, pero deben considerarse cuando la exposición sea > 7 a 10 Gy.

 

Las llagas o úlceras inducidas por radiación que no cicatrizan satisfactoriamente pueden ser reparadas con injertos de piel u otros procedimientos quirúrgicos.

 

Además de la monitorización periódica para detectar la aparición de signos de enfermedad (p. ej., examen ocular en busca de cataratas o estudios de función tiroidea en busca de enfermedad), no existe ninguna monitorización ni tratamiento específico para las lesiones orgánicas concretas o el cáncer.

Prevención

 

La protección contra la exposición a la radiación se realiza evitando la contaminación con material radiactivo y minimizando el tiempo de exposición, aumentando la distancia desde la fuente y proporcionando un blindaje. Durante los procedimientos que involucran radiación ionizante y en especial durante la radioterapia contra el cáncer, las partes más susceptibles del cuerpo (p. ej., mamas en las mujeres, gónadas, tiroides) que no están siendo tratadas deben protegerse con delantales de plomo.

 

Aunque la protección del personal con delantales de plomo o escudos transparentes disponibles comercialmente en efecto reducen la exposición a los rayos X de baja energía dispersados en los estudios de diagnóstico por la imagen, estos delantales y escudos son casi inútiles para reducir la exposición a los rayos gamma de alta energía producidos por los radionúclidos que puedren usarse para un incidente terrorista o liberarse en un accidente de una planta nuclear. En tales casos, las medidas que pueden minimizar la exposición incluyen respetar las precauciones estándares, iniciar los esfuerzos de la descontaminación y mantener la distancia respecto de los pacientes contaminados cuando no se les esté brindado activamente atención. Todo personal que trabaja con radiactividad debe llevar dosímetros personales si están en riesgo de exposición > 10% de la máxima dosis ocupacional permitible (0,05 Sv).

Responsabilidad pública

 

Después de una extensa contaminación ambiental de alto nivel por un accidente en una planta nuclear o por la liberación intencionada de material radiactivo, la exposición puede reducirse de la siguiente manera

  • Refugiarse en el lugar

  • Evacuar la zona contaminada

 

La mejor estrategia depende de muchos eventos específicos variables, incluyendo el tiempo transcurrido desde la liberación inicial, si la liberación se ha detenido o continúa, las condiciones climáticas, la disponibilidad de vivienda y el tipo de refugio, y las condiciones de evacuación (p. ej., tráfico, disponibilidad de transporte). El público debe seguir los consejos de los organismos locales de salud pública oficiales según se difunden por televisión o radio en cuanto a qué opción es la mejor. Si se recomienda refugio, una estructura de concreto o metálica, en particular una por debajo del suelo (p. ej., un sótano), es la mejor.

 

Los mensajes coherentes y precisos de los oficiales de salud pública pueden contribuir a reducir el pánico innecesario y la cantidad de visitas a las salas de emergencias de personas con bajo riesgo, y evitar así abrumar estas salas. Dicho plan de comunicación debe desarrollarse antes de cualquier acontecimiento. También es recomendable un plan para aconsejar a las personas en dificultades.

 

Las personas que vivan dentro de los 16 km (10 millas) de una planta nuclear deben tener rápido acceso a las píldoras de KI. Estos comprimidos pueden obtenerse en las farmacias locales y en algunas agencias de salud pública.

Fármacos de prevención

 

Se ha demostrado que los fármacos radioprotectores, como los compuestos tioles con propiedades de depuración de radicales, reducen la mortalidad si se administran antes o en el momento de la irradiación. La amifostina es un poderoso agente radioprotector inyectable que se encuentra en esta categoría; previene la xerotomía en pacientes que reciben radioterapia. Aunque los compuestos tioles son eficaces para la radioprotección, tienen efectos adversos, como hipotensión, náuseas, vómitos y reacciones alérgicas. Otros fármacos y sustancias experimentales también han mostrado aumentar las tasas de supervivencia en animales si se administran antes o durante la irradiación. Sin embargo, estos fármacos pueden ser muy tóxicos a las dosis necesarias para proporcionar protección substancial, y en la actualidad no se recomiendan.

http://www.merckmanuals.com

manual merck

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2 comentarios to “Exposición a la radiación y contaminacion”

  1. Hector Macario Román López said

    como podria hacerle para tomar un curso en linea con ustedes y que tenga validez oficial…

    • Hola, no es posible, no somos ninguna entidad oficial autorizada a expender titulo alguno.
      Si que hay opciones en la web, sobre todo en el ambito norteamericano, pero no tenemos opcion de proporcionarle lo que desea.

      Un saludo

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