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Envenenamiento con monóxido de carbono

Posted by Firestation en 02/01/2017

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Por Gerald F. O’Malley, DO, Thomas Jefferson University and Hospital ; Rika O’Malley, MD

El envenenamiento con monóxido de carbono (CO) causa síntomas agudos como cefaleas, náuseas, debilidad, angina, disnea, pérdida de la conciencia y coma. Semanas después pueden aparecer síntomas neuropsiquiátricos. El diagnóstico se realiza por los niveles de carboxihemoglobina y los gases en sangre, incluida la saturación de O2. El tratamiento es con suplemento de O2. A menudo, la prevención es posible con detectores hogareños de monóxido de carbono.

El envenenamiento con CO, uno de los envenenamientos fatales más comunes, ocurre por inhalación. El CO es un gas incoloro e inodoro que se produce por la combustión incompleta de los hidrocarburos. Las fuentes habituales de CO en los envenenamientos incluyen los hogares en las casas y los automóviles mal ventilados, los calentadores de gas, los hornos, los calentadores de agua, las estufas de leña o de carbón y los alentadores de queroseno. El CO se produce cuando el gas natural (metano o propano) se quema. La inhalación del humo de tabaco produce CO en la sangre, pero no lo suficiente como para causar un envenenamiento.

Fisiopatología

La semivida de eliminación del CO es de 4,5 h con inhalación de aire ambiente, 1,5 h con 100% O2, y 20 min con 3 atmósferas (presión) de O2.

Los mecanismos de toxicidad del CO no se comprenden totalmente. Parecen involucrar

  • Desplazamiento del O2 de la Hb (porque el CO tiene una mayor afinidad por la Hb que el O2)

  • Cambio de la curva de disociación de O2-Hb hacia la izquierda (lo que reduce la liberación de O2 de la Hb a los tejidos)

    Curva de disociación de la oxihemoglobina.

    La saturación de oxihemoglobina arterial se relaciona con la Po2. La Po2 al 50% de saturación (P50) suele ser de 27 mm Hg. La curva de disociación está desviada a la derecha por el aumento de la concentración del ion hidrógeno (H+), el 2,3-difosfoglicerato (DPG) eritrocítico, la temperatura (T) y la Pco2. La disminución de la concentración de H+, el DPG, la temperatura y la Pco2 desvía la curva hacia la izquierda. La Hb que se caracteriza por una desviación hacia la derecha de la curva tiene menor afinidad por el O2, y la Hb caracterizada por una desviación hacia la izquierda de la curva tiene mayor afinidad para el O2.

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  • Inhibición de la respiración mitocondrial

  • Posiblemente, efectos tóxicos directos sobre el tejido cerebral

    Carboxihemoglobinemia

    El CO se une a la Hb con una afinidad 210 veces mayor que el O2 e impide su transporte. Las concentraciones de carboxihemoglobina clínicamente tóxicas se deben en la mayoría de los casos a la exposición a humo de combustión o a la inhalación de humo, aunque los fumadores de cigarrillos tienen concentraciones detectables. Los pacientes con intoxicación por CO pueden presentar síntomas inespecíficos como malestar general, cefaleas y náuseas. Dado que la intoxicación suele producirse durante los meses más fríos (debido al uso de sistemas de calefacción en el interior de los hogares a base de combustibles), los síntomas pueden confundirse con un síndrome viral, como la influenza. Los médicos deben estar atentos a la posibilidad de intoxicación por CO y solicitar la medición de las concentraciones de carboxihemoglobina cuando esté indicado. La COHb puede medirse de modo directo en sangre venosa: es innecesario tomar una muestra arterial.

    El tratamiento consiste en la administración de O2 al 100% (que acorta la semivida de la carboxihemoglobina) y a veces el uso de cámara hiperbárica.

Signos y síntomas

Los síntomas tienden a correlacionarse con los niveles pico de carboxihemoglobina en sangre del paciente. Muchos síntomas son inespecíficos.

  • Cefaleas y náuseas pueden comenzar cuando los niveles son del 10 al 20%.

  • Niveles > 20% comúnmente causan mareos vagos, debilidad generalizada, dificultad para concentrarse y deterioro del juicio.

  • Niveles > 30% comúnmente causan disnea durante el ejercicio, dolor de pecho (en pacientes con arteriopatías coronarias) y confusión.

  • Niveles más altos pueden provocar síncope, convulsiones y embotamiento.

En general, con niveles > 60% pueden producirse hipotensión, coma, insuficiencia respiratoria y muerte.

Los pacientes también pueden presentar muchos otros síntomas, incluidos déficits visuales, dolor abdominal y déficits neurológicos focales. Si el envenenamiento es grave, puede aparecer signos y síntomas neuropsiquiátricos (p. ej., demencia, psicosis, parkinsonismo, corea, síndromes amnésicos) días o semanas después de la exposición y volverse permanentes. Como el envenenamiento con CO a menudo se produce en incendios, los pacientes pueden tener también lesiones concomitantes de las vías aéreas, que pueden aumentar el riesgo de insuficiencia respiratoria.

Inhalación de humo

Las quemaduras y la inhalación de humo suelen asociarse, pero pueden ocurrir por separado. Cuando se inhala humo, los productos tóxicos de la combustión, y a veces el calor, lesionan los tejidos de las vías respiratorias. El calor quema sólo las vías aéreas altas porque el gas entrante suele liberar toda su carga de calor en esta zona. Una excepción común es el vapor, que a menudo tiene mucha más energía calórica que el humo y quema las vías aéreas bajas (más allá de la glotis). Hay muchos productos tóxicos que se producen en los incendios domésticos (p. ej, ácido clorhídrico, fosgeno, dióxido de azufre, aldehídos tóxicos o amoníaco) que irritan y lesionan químicamente las vías aéreas bajas. Algunos productos tóxicos de la combustión, habitualmente el monóxido o el cianuro, producen un deterioro sistémico de la respiración celular.

Las lesiones de las vías aéreas altas producen síntomas en minutos, pero a veces pueden aparecer después de horas; el edema de las vías aéreas altas puede provocar estridor. Junto con las lesiones de las vías aéreas altas pueden producirse lesiones de las vías aéreas bajas, que en general causan síntomas (p. ej., problemas de la oxigenación, que se manifiesta por el creciente requerimiento de O2, o la disminución de la distensibilidad pulmonar) a las 24 horas o más tarde.

La inhalación de humo se sospecha en pacientes con síntomas respiratorios, antecedentes de confinamiento prolongado en un incendio o un esputo carbonoso. Las quemaduras peribucales y los pelos chamuscados de la nariz también pueden dar la pista.

El diagnóstico de la lesión de las vías aéreas altas se efectúa mediante endoscopia (laringoscopia o broncoscopia), que es adecuada para ver totalmente las vías aéreas y la tráquea, y demuestra la presencia de edema u hollín; sin embargo, la lesión a veces puede producirse después de un estudio que fue normal en un inicio. La endoscopia se realiza en cuanto sea posible, habitualmente con un fibrobroncoscopio. El diagnóstico de la lesión de las vías aéreas bajas se establece mediante la radiografía de tórax y la pulsioximetría o los gases en sangre, pero las alteraciones pueden aparecer recién unos días más tarde. Se deben considerar la toxicidad del monóxido de carbono y del cianuro; las concentraciones de carboxihemoglobina se miden en pacientes con inhalación significativa de humo.

Todos los pacientes con riesgo de tener una lesión por inhalación de humo reciben O2 al 100% con mascarilla facial hasta que se establezca el diagnóstico. Los que tienen una obstrucción de las vías aéreas o un distrés respiratorio requieren intubación endotraqueal u la colocación de alguna otra vía aérea artificial y ventilación mecánica. Los pacientes con edema o una cantidad significativa de hollín en las vías aéreas altas requieren intubación lo más rápidamente posible, porque ésta será cada vez más difícil a medida que aumente el edema. La broncoscopia en general se realiza al mismo tiempo que la intubación. Los pacientes que tienen una lesión de vías aéreas bajas pueden requerir suplementos de O2, broncodilatadores y otras medidas sintomáticas.

Diagnóstico

  • El diagnóstico debe considerarse cuando los pacientes en riesgo tienen síntomas inespecíficos o acidosis metabólica

  • Niveles de carboxihemoglobina venosa

Como los síntomas pueden ser vagos, inespecíficos y variables, el diagnóstico puede ser pasado por alto. Muchos casos de envenenamiento leve con síntomas inespecíficos son mal diagnosticados como síndromes virales. Los médicos deben mantener un alto nivel de sospecha. Si personas que viven juntas, especialmente si comparten ambientes con la misma forma de calefacción, presentan síntomas inespecíficos, debe considerarse la exposición a CO.

Si se sospecha un envenenamiento con CO, deben medirse los niveles de carboxihemoglobina con un CO-oxímetro; las muestras venosas pueden usarse porque la diferencia arteriovenosa es trivial. En general, no se miden niveles de gases en sangre. Los gases en sangre y el oxímetro de pulso, solos o combinados, son inadecuados para el diagnóstico de envenenamiento con CO porque la saturación de O2 informada en los gases en sangre representa el O2 disuelto y, por lo tanto, no se ven afectados por la concentración de carboxihemoglobina; además, el oxímetro de pulso no puede diferenciar la Hb normal de la carboxihemoglobina y, por consiguiente, proporciona una lectura de oxihemoglobina falsamente elevada. Aunque los niveles de carboxihemoglobina elevados son evidencia clara de envenenamiento, pueden estar falsamente bajos porque disminuyen muy rápido una vez que la exposición al CO cesa, en especial en pacientes tratados con O2 (p. ej., en una ambulancia). La acidosis metabólica puede ser una pista para el diagnóstico. Otras pruebas pueden ayudar a evaluar síntomas específicos (p. ej., ECG para el dolor de pecho, TC para síntomas neurológicos).

Tratamiento

  • O2 al 100%

  • Posiblemente, O2 hiperbárico

Los pacientes deben ser retirados de la fuente de CO y estabilizados según necesidad. Se les administra O2 al 100% (con máscara a flujo continuo) y se inicia un tratamiento sintomático. El O2 hiperbárico debe tenerse en cuenta para pacientes con:

  • Complicaciones cardiopulmonares potencialmente fatales

  • Dolor de pecho

  • Alteraciones del estado de conciencia

  • Pérdida de la conciencia (no importa cuán breve)

  • Niveles de carboxihemoglobina > 25%

El tratamiento con O2 hiperbárico también debe tenerse en cuenta para pacientes embarazadas.

Los pacientes son colocados en una cámara a 2 o 3 atmósferas con O2. La terapia hiperbárica con O2 puede disminuir la incidencia de síntomas neuropsiquiátricos tardíos. Sin embargo, esta terapia puede causar un barotraumatismo, y como no está disponible en la mayoría de los hospitales, puede requerir transladar al paciente, quien probablemente no se encuentre estable; además, puede no haber una cámara disponible cerca, y la evidencia de la eficacia del O2 hiperbárico no es concluyente.

Prevención

La prevención implica controlar las fuentes de combustión dentro de los hogares para asegurarse de que están correctamente instaladas y ventiladas hacia el exterior. Los escapes deben inspeccionarse periódicamente en busca de filtraciones. Deben instalarse detectores de CO, porque prorporcionan una advertencia de que hay CO libre en la atmósfera cerrada. Si se sospecha un escape de CO, deben abrirse las ventanas y el lugar evacuarse para evaluar la fuente del CO.

http://www.merckmanuals.com

manual merck

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Una respuesta to “Envenenamiento con monóxido de carbono”

  1. JULIO ANTONIO MIRANDA GUERRA said

    Hermanos FIRE Station

    Gracias, todavia no le doy lectura, pero por el titulo y los autores se ve interesante y academicos este articulo, enpezando el año 2017 con un buen artículos hablando de una materia que se presenta en todo lugar del mundo.

    Gracias, saludos desde Chimbote, Ancash PERÚ, postal 02800

    SALUDOS EFUSIVOS

    Tnte. Brig. CBP

    Julio MIRANDA, Ind. Eng. Assitant in Management Of Disasters Risks Civil Defense Office Provincial Municipality Of Santa [https://a.gfx.ms/Emoji_1F4F3.png](51-43)943679879, 950164777, 998277169, 51*827*7169

    [https://a.gfx.ms/Emoji_1F4E7.png] bbombero@hotmail.com Safety-Security_Disasters-Risk@outlook.com, jmirandag@bomberosperu.gob.pe [https://a.gfx.ms/Emoji_1F692.png] El [https://a.gfx.ms/Emoji_1F334.png] tardar?? 7 a??os en crecer. No imprimas este [https://a.gfx.ms/Emoji_1F4E7.png] si no es necesario, piensa en tu responsabilidad y compromiso con el MEDIO AMBIENTE!

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